Decisão servirá como referência em todo o Brasil para casos em que não há atendimento médico no município de domicílio do segurado
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que toda operadora de plano de saúde deve pagar o transporte para outra cidade quando não houver atendimento médico disponível no município de domicílio do segurado ou em cidade vizinha. A decisão ocorreu no julgamento de um caso do interior de São Paulo, de um paciente que mora em Tatuí (SP) e precisou viajar 55 km até Sorocaba (SP).
Ida e volta
De acordo com o STJ, a operadora tem obrigação de bancar ida e volta para cidades mais distantes se não for encontrado o atendimento necessário em municípios vizinhos. A corte estabeleceu ainda uma ordem de prioridades, que precisa ser seguida quando não há cobertura do plano de saúde na cidade onde o paciente mora.
Ordem de prioridades
A operadora deverá:
1. Custear o tratamento dentro da cidade, em hospitais ou clínicas que não atendem pelo plano (ou seja, que não integram a chamada rede referenciada);
2. Disponibilizar atendimento no município vizinho, com profissionais de dentro ou de fora da rede referenciada;
3. Disponibilizar atendimento em município que não faz fronteira com a cidade do segurado, com profissionais de dentro ou de fora da rede referenciada, dando preferência a cidades próximas, e custeando o transporte (ida e volta);
4. Disponibilizar atendimento em município distante, com profissionais de dentro ou de fora da rede referenciada, com o pagamento do transporte (ida e volta).
Recurso especial
O entendimento foi estabelecido pela Terceira Turma do STJ, ao manter uma decisão da Justiça de São Paulo, que condenou uma operadora a fornecer transporte a um beneficiário do plano, morador de Tatuí, para o tratamento em hospital de Sorocaba. A condenação foi fixada em primeira instância e mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).
Em recurso especial no STJ, a operadora sustentou que não era obrigada a custear ou reembolsar as despesas de transporte, porque já garantia ao beneficiário o atendimento em hospital que não ficava na cidade onde ele morava, embora pertencesse à mesma região de saúde.
Região de Saúde
A relatora no STJ, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a saúde suplementar – assim como o SUS – trabalha com o conceito de regiões de saúde, que abrange mais de uma cidade. Mas, segundo a relatora, mesmo dentro de uma região a operadora deve se responsabilizar pelo transporte quando envolver uma distância considerável.
300 km de distância
Para exemplificar, a ministra informou que a distância entre os municípios integrantes da região de saúde de Sorocaba pode passar de 300 km. Nancy Andrighi considerou desproporcional que o beneficiário seja obrigado a custear o deslocamento para receber tratamento em cidade que, embora faça parte da mesma região de saúde, seja distante do local em que a demanda deveria ter sido atendida.
SBT News